02.09.2022

Just Culture, Fehlerkultur, Fairness Guidelines – worum geht es da?


Nachlese QQ-Impuls

QQ-Impuls: Just Culture, Fehlerkultur, Fairness Guidelines

Die Auf­ar­bei­tung von si­cher­heits­re­le­van­ten Vor­fäl­len in Un­ter­neh­men stellt ei­ne gros­se Her­aus­for­de­rung dar. Lu­kas Mat­ter, Lei­ter SQU Re­gi­on Mit­te bei SBB In­fra­struk­tur, zeig­te im QQ-Im­puls auf, wor­auf zu ach­ten ist, dass die Di­rekt­be­trof­fe­nen un­ter schwie­ri­gen Um­stän­den of­fen und trans­pa­rent Aus­kunft ge­ben, um das Sy­stem ver­bes­sern zu kön­nen. Zu­dem prä­sen­tier­te er uns, wel­che Aus­wir­kun­gen die­se The­ma­tik auf die Un­ter­neh­mens­kul­tur hat.

Wenn ein si­cher­heits­re­le­van­tes Er­eig­nis im Un­ter­neh­men re­gi­striert wird, dann wur­de meist ent­we­der ei­ne Richt­li­nie oder ei­ne Si­cher­heits­mass­nah­me ver­letzt. Manch­mal steckt aber auch ein sy­ste­ma­ti­scher Feh­ler da­hin­ter. Die Auf­ar­bei­tung von sol­chen Vor­fäl­len stellt ei­ne gros­se Her­aus­for­de­rung dar: So müs­sen die Ana­ly­se­ver­ant­wort­li­chen er­stens ver­ste­hen, was pas­siert ist, zwei­tens plau­si­bi­li­sie­ren, ob die ein­zel­nen Puz­zle-Tei­le an In­for­ma­tio­nen zu­sam­men­pas­sen, und drit­tens ob­jek­tiv blei­ben, um nicht Op­fer der ei­ge­nen Er­war­tungs­hal­tung zu wer­den.


Bei Vor­fäl­len mit Per­so­nen­schä­den dro­hen zu­sätz­lich im­mer auch ju­ri­sti­sche Kon­se­quen­zen für die Be­tei­lig­ten, da es sich da­bei um Of­fi­zi­al­de­lik­te han­delt, bei de­nen Po­li­zei und Staats­an­walt­schaft von sich aus ak­tiv wer­den müs­sen.


Lu­kas Mat­ter, Lei­ter SQU Re­gi­on Mit­te bei SBB In­fra­struk­tur, zeig­te uns im QQ-Im­puls auf, wie es in Un­ter­neh­men mit «safe­ty»-re­le­van­ten Ak­ti­vi­tä­ten ge­lin­gen kann, dass die Di­rekt­be­trof­fe­nen selbst un­ter die­sen schwie­ri­gen Um­stän­den of­fen und trans­pa­rent Aus­kunft ge­ben, um das Sy­stem bzw. das Un­ter­neh­men ver­bes­sern zu kön­nen. Zu­dem prä­sen­tiert er, wel­che Aus­wir­kun­gen die­se The­ma­tik auf die Un­ter­neh­mens­kul­tur hat.

Feh­ler sind Teil un­se­res Ar­beits­all­tags und las­sen sich sel­ten kom­plett ver­mei­den. Ent­schei­dend ist da­bei der kon­struk­ti­ve Um­gang, der es er­mög­licht, dass das ge­sam­te Un­ter­neh­men von den Feh­lern lernt.


Un­ter­neh­men, die in ei­nem ri­si­ko­rei­chen Um­feld tä­tig sind, wie zum Bei­spiel in der Luft­fahrt oder im Bahn­be­trieb, wis­sen dies seit Lan­gem und ar­bei­ten lau­fend an ih­rer Feh­ler- und Ver­trau­ens­kul­tur. Sie ha­ben ei­ne so­ge­nann­te «Safe­ty Cul­tu­re» eta­bliert. Das ma­chen sie pri­mär, um das Kun­den­ver­trau­en zu för­dern. Aber auch, um ein ge­gen­sei­ti­ges Ver­trau­en – von den Mit­ar­bei­ten­den zum Un­ter­neh­men so­wie vom Un­ter­neh­men zu den Mit­ar­bei­ten­den – auf­zu­bau­en. Die­ses Ver­trau­en schafft die not­wen­di­ge Ba­sis, da­mit Feh­ler über­haupt ge­mel­det wer­den.


Mit ei­ner funk­tio­nie­ren­den Mel­de­kul­tur kön­nen künf­ti­ge Feh­ler ver­mie­den und die Pro­duk­ti­vi­tät ge­stei­gert wer­den. Ei­ne funk­tio­nie­ren­de Feh­ler- bzw. Mel­de­kul­tur macht das Un­ter­neh­men nach­hal­tig si­che­rer und er­folg­rei­cher.

Wie kann ich das er­rei­chen? Da gibt es ver­schie­de­ne We­ge:


Du kannst ein Stu­di­um ma­chen und von den wis­sen­schaft­li­chen Er­kennt­nis­sen wie auch von den Pra­xis­er­fah­run­gen der Do­zie­ren­den pro­fi­tie­ren.


Zu­sätz­lich kannst Du vom Wis­sen aus der Pra­xis pro­fi­tie­ren, in­dem Du ana­ly­sierst, wie si­cher­heits­af­fi­ne Bran­chen das Risk & Safe­ty Ma­nage­ment or­ga­ni­sie­ren.


So kannst Du Dich in­for­mie­ren, wie dies zum Bei­spiel bei der Luft­fahrt, bei der Bahn oder in Kern­kraft­wer­ken an­ge­gan­gen wird. Ei­ne Aus­wahl der dort an­ge­wand­ten Me­tho­den kannst Du dann auf das ei­ge­ne Un­ter­neh­men trans­fe­rie­ren.

Doch wo soll man be­gin­nen? Wie kann man vor­ge­hen? Über­ge­ord­ne­tes Ziel ist ei­ne «Safe­ty Cul­tu­re» bzw. in Deutsch auch «Si­cher­heits­kul­tur» ge­nannt. Ob­schon «Safe­ty Cul­tu­re» pas­sen­der ist, da «Si­cher­heit» nicht nur «Safe­ty» um­fasst, son­dern auch «Se­cu­ri­ty» be­deu­ten kann.


Bei der «Safe­ty Cul­tu­re» ge­hen wir vom Po­si­ti­ven im Men­schen aus und möch­ten aus den Feh­lern ler­nen. Im Be­reich der «Se­cu­ri­ty» be­schäf­tigt man sich hin­ge­gen mit Mass­nah­men zum Schutz vor bös­wil­li­gen Ab­sich­ten. Das ist nicht Ziel ei­ner «Safe­ty Cul­tu­re».

«Safe­ty Cul­tu­re» um­fasst un­ter an­de­rem fol­gen­de Fach­ge­bie­te:


  • Just Cul­tu­re: Dies be­schreibt ei­ne Un­ter­neh­mens­kul­tur, in der Mit­ar­bei­ten­de oder an­de­re Per­so­nen nicht für Hand­lun­gen, Un­ter­las­sun­gen oder Ent­schei­dun­gen, die ih­rer Er­fah­rung und Aus- bzw. Wei­ter­bil­dung ent­spre­chen, be­straft wer­den. Grob­fahr­läs­sig­keit, vor­sätz­li­che Ver­stös­se und de­struk­ti­ves Han­deln wer­den hin­ge­gen nicht to­le­riert.
  • HRO (hoch­zu­ver­läs­si­ge Or­ga­ni­sa­tio­nen): Hoch­zu­ver­läs­si­ge Or­ga­ni­sa­tio­nen um­fas­sen in der Schweiz zum Bei­spiel die kri­ti­schen In­fra­struk­tu­ren. Zu den fünf Prin­zi­pi­en ei­ner HRO ge­hö­ren Stre­ben nach Fle­xi­bi­li­tät, Sen­si­bi­li­tät für be­trieb­li­che Ab­läu­fe, Ab­nei­gung ge­gen ver­ein­fa­chen­de In­ter­pre­ta­tio­nen, Kon­zen­tra­ti­on auf Feh­ler und Re­spekt vor fach­li­chem Wis­sen und Kön­nen.
  • Safe­ty II: Im Ge­gen­satz zu Safe­ty-I (Feh­ler ana­ly­sie­ren) ver­folgt Safe­ty-II (aus Er­folg ler­nen) ei­nen pro­ak­ti­ven An­satz und kon­zen­triert sich auf die Ar­beits­wei­se. Dies soll den Mit­ar­bei­ten­den ein dy­na­mi­sches Stre­ben nach Si­cher­heit und Ef­fek­ti­vi­tät er­mög­li­chen. Das ist vor al­lem bei kon­kur­rie­ren­den Zie­len, be­grenz­ten Res­sour­cen und ho­hem Ar­beits­druck sehr hilf­reich.
  • Feh­ler­kul­tur: Als Feh­ler­kul­tur oder Feh­ler­ma­nage­ment be­zeich­net man die Art, wie im Un­ter­neh­men mit Feh­lern um­ge­gan­gen wird. Ei­ne po­si­ti­ve bzw. gu­te Feh­ler­kul­tur setzt sich of­fen und oh­ne Schuld­zu­wei­sung mit Feh­lern aus­ein­an­der und nutzt die­se, um sich wei­ter­zu­ent­wickeln.
  • Fair­ness Gui­de­li­nes: Hier han­delt es sich um de­fi­nier­te Richt­li­ni­en zu den fol­gen­den Punk­ten:
    o  Fair­ness (Wir ge­hen bei Feh­lern ge­recht mit­ein­an­der um, sank­tio­nie­ren aber Fahr­läs­sig­keit oder Vor­satz)
    o  Of­fen­heit (Wir re­den of­fen mit­ein­an­der, auch über ab­wei­chen­de und un­si­che­re Hand­lun­gen)
    o  Wei­ter­ent­wick­lung (Ge­mein­sam nut­zen wir die Chan­ce uns ste­tig zu ver­bes­sern)
    o  Acht­sam­keit & vor­aus­schau­en­des Han­deln (Wir sind acht­sam und han­deln mit Weit­sicht)

Was ist Sicherheitskultur?

Schon im Sprich­wort heisst es: «Wenn die Kat­ze aus dem Haus ist, tan­zen die Mäu­se.» So zeigt sich erst, wie er­folg­reich bzw. eta­bliert ei­ne Si­cher­heits­kul­tur ist, wenn die Mit­ar­bei­ten­den «un­ter sich» sind.


Die nach­fol­gen­den zwei ex­em­pla­ri­schen Bei­spie­le zei­gen, dass je­der Fall an­ders ist. Es müs­sen im­mer die ver­schie­de­nen Um­stän­de be­rück­sich­tigt wer­den so­wie die Rah­men­be­din­gun­gen, um op­ti­mal mit den Er­eig­nis­sen um­ge­hen zu kön­nen.

Situation 1

Lok-Kollison mit Zug

Was ist pas­siert? Zwei Loks kol­li­dier­ten im Bahn­hof Zol­li­kofen mit ei­nem Bau­zug. Die zwei Loks wa­ren auf dem Weg vom Ober­land ins Mit­tel­land. Der Lok­füh­rer wur­de da­bei ver­letzt. Es müs­sen ver­schie­de­ne Si­cher­heits­vor­ga­ben und Si­gna­le miss­ach­tet wor­den sein. Was ge­nau ge­sche­hen ist, wird der Be­richt der schwei­ze­ri­schen Si­cher­heits­un­ter­su­chungs­stel­le (SUST) zei­gen.


Hier ein Bei­spiel, wie über den Vor­fall be­rich­tet wur­de.

Situation 2

Entgleisung Zwei-Wege-Bagger

Was ist hier pas­siert? Bei Bau­ar­bei­ten in ei­nem Gleis­ab­schnitt ist ein Bag­ger aus den Schie­nen ge­sprun­gen. Er konn­te sich sel­ber wie­der ein­glei­sen und es wur­de nie­mand ver­letzt. Der Zug­ver­kehr wur­de auch nicht be­ein­träch­tigt. Bil­der gibt es von dem Vor­fall kei­ne. Das Ge­fah­ren­po­ten­zi­al des Er­eig­nis­ses ist vor­erst un­klar.

Beim er­sten Fall han­del­te es sich zum Glück «nur» um ei­nen Gü­ter­zug und nicht um ei­nen voll­be­setz­ten Per­so­nen­zug, der vom Auf­prall be­trof­fen war. Um ei­nen sol­chen Fall in Zu­kunft ver­hin­dern zu kön­nen, muss ana­ly­siert wer­den, was ge­nau pas­siert ist.


Beim zwei­ten Fall muss zu­erst ge­klärt wer­den, wie ge­fähr­lich die Si­tua­ti­on war und ob die­se nur durch Glück kei­ne wei­te­ren Kon­se­quen­zen hat­te. Erst dann kann ent­schie­den wer­den, ob es zu­sätz­li­che Mass­nah­men für ei­ne künf­ti­ge Ver­hin­de­rung be­nö­tigt.


Nur mit ei­ner gründ­li­chen Feh­ler­ana­ly­se kön­nen sinn­vol­le Mass­nah­men ab­ge­lei­tet wer­den. Hier­für müs­sen die prä­gen­den Rah­men­be­din­gun­gen be­kannt sein.

Rah­men­be­din­gun­gen der zwei Vor­fäl­le (In­puts der Teil­neh­men­den)

Si­tua­ti­on 1 – Lok-Un­fall

Scha­den inkl. Per­so­nen­scha­den

Me­di­en­in­ter­es­se gross

Fahr­plan­stö­run­gen

Vie­le Vor­ga­ben/gu­te Aus­bil­dung

Ver­trau­ens­ver­lust in Be­völ­ke­rung

Scha­den ist of­fen­sicht­lich

An­de­re Play­er (Per­so­nen und Tech­nik) im Sy­stem be­rück­sich­ti­gen, Lok­füh­rer ist aber al­lei­ne

«Ei­ge­ne» Bahn-Mit­ar­bei­ten­de

Of­fi­zi­al­de­likt

War­tung ok?

Wet­ter und Sicht gut

Er­mü­dung, Uhr­zeit?

Kon­takt zu Haupt­ver­ur­sa­cher

Er­kenn­bar von an­de­ren Par­tei­en

Qua­li­fi­ka­ti­on hoch/Ex­per­te

Tä­tig­keit streng nach Vor­schrift
(Pi­lot, Lok­füh­rer)



Si­tua­ti­on 2 – Bag­ger-Vor­fall

Kein Scha­den

Kein In­ter­es­se

Kein Ein­fluss auf den Fahr­plan

Ge­rin­ge Aus­bil­dung/Er­fah­rung statt Vor­ga­ben

Kun­den nicht be­trof­fen
Ler­nen aus Feh­ler (oh­ne Scha­den)
Bag­ger­fah­rer ent­schei­det selbst, ar­bei­tet aber in ei­ner Grup­pe von Bau­ar­bei­tern

Mit­ar­bei­ter ei­ner Fremd­un­ter­neh­mung

Müss­te zur An­zei­ge ge­bracht wer­den
War­tung ok?
Nacht, Re­gen
Er­mü­dung, Uhr­zeit?
Kon­takt nicht mehr mög­lich (Fe­ri­en­ab­we­sen­heit)
Nicht er­kenn­bar
Qua­li­fi­ka­ti­on nied­rig/Ar­bei­ter
Auch Im­pro­vi­sa­ti­on nö­tig
(Bau, Me­di­zin)




Der Umgang mit Vorfällen beeinflusst die Unternehmenskultur

Je nach Rah­men­be­din­gung der je­wei­li­gen Si­tua­ti­on ist die La­ge an­ders zu be­ur­tei­len:


Wer­den auch dann Vor­fäl­le ge­mel­det, wenn es kei­nen Scha­den gab und wenn die­se von an­de­ren Par­tei­en (von aus­sen) nicht er­kenn­bar sind? Dann ist die Mel­de­kul­tur vor­bild­lich.


Wenn es sich um ein Of­fi­zi­al­de­likt han­delt und/oder ein me­dia­les In­ter­es­se be­steht, wer­den die Vor­fäl­le in je­dem Fall be­kannt. Al­ler­dings müs­sen dann ge­ge­be­nen­falls die Be­trof­fe­nen ge­schützt wer­den. Bei ei­nem Of­fi­zi­al­de­likt kann es sein, dass In­for­ma­tio­nen aus der Mel­dung da­nach ein Teil der An­kla­ge­schrift dar­stel­len. Hier ist Fin­ger­spit­zen­ge­fühl vom Un­ter­neh­men ge­fragt.

Wenn die di­rekt be­trof­fe­ne Per­son nach dem Vor­fall nicht mehr di­rekt kon­tak­tiert wer­den kann, dann wer­den die Ab­klä­run­gen stark er­schwert.


Die Grup­pen­dy­na­mik spielt bei Vor­fäl­len auf Bau­stel­len ei­ne grös­se­re Rol­le als bei Lok­füh­rern. Der Lok­füh­rer ist al­lein im Füh­rer­stand und sagt nur für sich aus bei ei­ner Be­fra­gung. Bei der Bau­grup­pe hin­ge­gen wird der gan­ze Vor­fall von ver­schie­de­nen Per­so­nen aus ver­schie­de­nen Per­spek­ti­ven ge­schil­dert. An­de­rer­seits ist der Lok­füh­rer stär­ker von an­de­ren ex­ter­nen Ein­flüs­sen (Tech­nik, an­de­re in­vol­vier­te Per­so­nen usw.) ab­hän­gig.


Die Blit­ze mar­kie­ren bei den Bei­spie­len die Stel­len, bei de­nen die Kom­mu­ni­ka­ti­on an­spruchs­vol­ler ist.

Er­kennt­nis­se mit Tipps

Je­der Fall ist an­ders: Bei je­dem Vor­fall müs­sen die je­wei­li­gen Um­stän­de ge­nau ana­ly­siert wer­den.


Um aus den Feh­lern zu ler­nen und die Vor­fäl­le so gut wie mög­lich ein­schät­zen zu kön­nen, hilft Dir der Per­spek­ti­ven­wech­sel. Fra­ge Dich je­des Mal: «Wie­so hat die Per­son in der je­wei­li­gen Si­tua­ti­on ge­nau so ge­han­delt?»


Prü­fe bei je­dem Vor­fall, ob es sich um ei­nen sy­ste­ma­ti­schen Feh­ler han­delt. Oft gab es zum Zeit­punkt des Vor­falls gu­te Grün­de, dass sich je­mand so und nicht an­ders ver­hal­ten hat. Sy­ste­ma­ti­sche Feh­ler sind mög­lichst zu eli­mi­nie­ren. In die­sem Sin­ne: Au­gen auf!


Bei der Über­prü­fung und der Su­che nach den Feh­lern sind im­mer die Grund­sät­ze ei­ner «Just Cul­tu­re» zu be­ach­ten. Das Ma­nage­ment muss sich zu die­sen klar be­ken­nen und sie vor­le­ben. Die Grund­sät­ze ei­ner «Just Cul­tu­re» sind:


  • Wer legt fest, was to­le­riert wird und was nicht?
    o   Wann soll «Stopp» ge­sagt wer­den?
    o   Exi­stiert ei­ne «Fair­ness Gui­de­li­ne» zur Be­ur­tei­lung von Feh­lern?
  • Wie wird mit Feh­lern um­ge­gan­gen? Be­steht im Un­ter­neh­men ei­ne Feh­ler­kul­tur oder ei­ne Straf­kul­tur?
  • Wer­den die Er­eig­nis­un­ter­la­gen nach­fol­gend auch für ju­ri­sti­sche Zwecke ge­nutzt?
  • Sind ge­eig­ne­te Mel­de­sy­ste­me vor­han­den und die Re­geln be­kannt? Ist das Com­mitt­ment sei­tens Ma­nage­ments vor­han­den?
  • Be­steht im Un­ter­neh­men ei­ne Ver­trau­ens­kul­tur?
  • Ist im Un­ter­neh­men das Be­wusst­sein für ei­ne sub­jek­ti­ve Sicht je­des ein­zel­nen auf die Din­ge vor­han­den? (Nie­mand sieht al­les – Per­spek­ti­ven­wech­sel ist in je­dem Fall nö­tig)

Fa­zit

Die Ver­ant­wor­tung, ei­ne «Safe­ty Cul­tu­re» zu eta­blie­ren und nach­hal­tig zu be­trei­ben, ist ei­ne zen­tra­le Auf­ga­be des Ma­nage­ments, mit Un­ter­stüt­zung von Fach­ex­per­ten. Aber sie muss vor al­lem von den Mit­ar­bei­ten­den tag­täg­lich ge­lebt wer­den. Sie kann nur funk­tio­nie­ren, wenn das Be­wusst­sein je­des Ein­zel­nen und so­mit al­ler Be­tei­lig­ten nicht nur für die Ri­si­ken vor­han­den ist, son­dern auch für die ei­ge­ne Ver­ant­wor­tung (Ein­hal­ten der Vor­ga­ben, Mel­de­pflicht etc.) und wech­sel­sei­ti­ge Loya­li­tät bzw. dem ge­gen­sei­ti­gen Ver­trau­en.

Ha­ben wir Dich neu­gie­rig ge­macht? Möch­test Du noch mehr wis­sen oder gar Pro­fi im Ri­si­ko- und Si­cher­heits­ma­nage­ment wer­den? Nach­fol­gend ha­ben wir zwei aus­ge­such­te Wei­ter­bil­dun­gen und ei­nen News­be­richt zum The­ma für Dich.

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