10.06.2022

Wird unser Gesundheitswesen krank reguliert?


Nachlese QQ-Impuls

QQ-Impuls: Politische Hintergründe - Header

Die Aus­ga­ben für Ge­sund­heit stei­gen in der Schweiz je­des Jahr kon­ti­nu­ier­lich an. Dar­auf re­agiert der Bun­des­rat mit staat­li­cher Pla­nung und ver­ab­schie­det sich vom be­währ­ten «re­gu­lier­ten Wett­be­werb».


Clau­dio Del­la Gi­a­co­ma ist Ge­schäfts­füh­rer der Clie­nia Grup­pen­pra­xen AG und Prä­si­dent der Fach­grup­pe Ge­sund­heit und So­zia­les der FDP Kan­ton Thur­gau. In un­se­rem QQ-Im­puls «Die Ge­sund­heits­bran­che im Span­nungs­feld zwi­schen Po­li­tik und Un­ter­neh­mer­tum» be­leuch­te­te er Pro­blem­stel­lun­gen wie auch Lö­sungs­an­sät­ze und gab ei­ne Über­sicht zu ak­tu­el­len ge­sund­heits­po­li­ti­schen De­bat­ten und Ge­schäf­ten.

Die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen: Mengenproblem statt Kostenproblem

Bei der Ko­sten­ent­wick­lung im Ge­sund­heits­we­sen wird im­mer wie­der von ei­ner «Ko­sten­ex­plo­si­on» ge­spro­chen. Wenn man die Ent­wick­lung aber mit der des Brut­to­in­lands­pro­dukts (BIP) ver­gleicht, sieht man, dass sich die Kur­ve li­ne­ar - al­so im Ver­hält­nis zum BIP - be­wegt. Das heisst, es gibt gar kei­ne «Ko­sten­ex­plo­si­on» in dem Sin­ne. Das Pro­blem liegt wo­an­ders: In der An­zahl der be­zo­ge­nen Lei­stun­gen. Je mehr be­zo­gen wird, de­sto mehr stei­gen die Ko­sten.


Statt Ko­sten zu dis­ku­tie­ren, müss­ten wir al­so die Grund­fra­ge stel­len: Was wol­len und kön­nen wir uns in Zu­kunft im Ge­sund­heits­we­sen lei­sten?

Da die Lei­stun­gen der Grund­ver­si­che­rung ob­li­ga­to­risch sind, kön­nen sie von al­len je­der­zeit in An­spruch ge­nom­men wer­den. So wer­den im­mer mehr Lei­stun­gen be­zo­gen, oh­ne den Nut­zen bzw. die Ko­sten zu hin­ter­fra­gen. Wir sind in der Schweiz ver­pflich­tet, ei­ne Kran­ken­ver­si­che­rung ab­zu­schlies­sen. Man zahlt da­für, ob man will oder nicht. Al­so kann man die Lei­stung ge­trost in An­spruch neh­men.


Wir ha­ben dem­zu­fol­ge kei­ne «Ko­sten­ex­plo­si­on», son­dern ein Men­gen­pro­blem!


Wä­re es nicht sinn­vol­ler, den KVG-Lei­stungs­ka­ta­log zu prü­fen und neu fest­zu­le­gen, wel­che Lei­stun­gen in der Grund­ver­si­che­rung in­klu­diert wer­den und für wel­che Lei­stun­gen zu­sätz­lich be­zahlt wer­den sol­len? Der Bund geht ei­nen an­de­ren Weg:

Staat­li­che Pla­nung als Ant­wort auf die Ko­sten­ent­wick­lung im Ge­sund­heits­we­sen

Die staat­li­che Pla­nung mit Ver­si­che­rungs- und Ver­trags­zwang, Preis- und Ta­rif­kon­trol­len so­wie die Fi­nan­zie­rung durch Kran­ken­kas­sen und Kan­to­ne ha­ben ei­nen Sek­tor ge­schaf­fen, der durch vie­le Re­gu­la­to­ren und we­nig Markt ge­prägt ist. Mit Good­will kann man noch von ei­nem «re­gu­lier­ten Wett­be­werb» spre­chen. Doch tat­säch­lich fin­det im Schwei­zer Ge­sund­heits­we­sen im­mer mehr Re­gu­lie­rung und im­mer we­ni­ger Wett­be­werb statt.


Ei­ne klei­ne An­ek­do­te hier­zu: In der bun­des­rät­li­chen Bot­schaft und den Er­läu­te­run­gen zu zwei Mass­nah­men­pa­ke­ten, mit de­nen man die Ko­sten­ent­wick­lung in den Griff be­kom­men möch­te, wird der Be­griff «Steue­rung» 169 Mal er­wähnt, das Wort «Wett­be­werb» taucht hin­ge­gen nur 19 Mal auf.


Wer das al­les als Zah­len­spie­le­rei ab­tut, der blicke auf die De­tails di­ver­ser vor­ge­schla­ge­nen Mass­nah­men des Bun­des­amts für Ge­sund­heit (BAG):

Um «die Ge­samt­steue­rung des Ge­sund­heits­we­sens» zu ver­bes­sern, hat der Bund ver­schie­de­ne Mass­nah­men ein­ge­läu­tet, die auf der ne­ben­ste­hen­den Fo­lie auf­ge­führt sind. Doch was brin­gen die­se Mass­nah­men?


Das Bei­spiel Rech­nungs­ko­pi­en für die Ver­si­cher­ten: Dies hät­ten da­zu füh­ren sol­len, dass die Pa­ti­en­tin­nen und Pa­ti­en­ten die Lei­stun­gen der Ärz­te bzw. Ärz­tin­nen und Spi­tä­ler über­prü­fen. Das ma­chen sie aber er­fah­rungs­ge­mäss nicht, da die Ko­sten nicht von den Pa­ti­en­tin­nen und Pa­ti­en­ten über­nom­men wer­den müs­sen und sie selbst gar nicht im De­tail ein­schät­zen kön­nen, ob die ab­ge­rech­ne­ten Lei­stun­gen stim­mig sind. Auf der an­de­ren Sei­te ver­ur­sacht die­se Mass­nah­me mehr ad­mi­ni­stra­ti­ven Auf­wand für die Lei­stungs­er­brin­ger: Tau­sen­de Rech­nun­gen wer­den in­for­ma­ti­ons­hal­ber per Post an Pa­ti­en­tin­nen und Pa­ti­en­ten ver­sen­det.

Der Bund ver­folgt ei­ne «Sa­la­mi­tak­tik. Mass­nah­men wer­den häpp­chen­wei­se um­ge­setzt. Ein­zeln be­trach­tet ha­ben die­se kei­ne so gros­sen Aus­wir­kun­gen, doch zu­sam­men­ge­fasst schon: Die vie­len ein­zel­nen Sa­la­mi­schei­ben sind im Gan­zen im­mer schwe­rer für das Ge­sund­heits­we­sen zu ver­dau­en.


Im KVG heisst es, dass die von den Me­di­zi­nern er­brach­ten Lei­stun­gen «wirt­schaft­lich» sein müs­sen. Wo sind bei der staat­li­chen Pla­nung die un­ter­neh­me­ri­schen An­sät­ze? Und wie pro­fi­tiert der Pa­ti­ent bzw. die Pa­ti­en­tin von all die­sen Mass­nah­men?

Auf na­tio­na­ler Ebe­ne könn­te wie­der­um durch die sy­ste­ma­ti­sche An­wen­dung von Health Tech­no­lo­gy As­sess­ments (HTA) ge­währ­lei­stet wer­den, dass von der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­ver­si­che­rung nur Lei­stun­gen ver­gü­tet wer­den, die den WZW-Kri­te­ri­en ent­spre­chen. HTA stellt ei­ne Me­tho­de zur Be­ur­tei­lung be­stehen­der oder neu­er me­di­zi­ni­scher Lei­stun­gen aus me­di­zi­ni­scher, öko­no­mi­scher, ge­sell­schaft­li­cher, ethi­scher und ju­ri­sti­scher Sicht dar. HTA zielt dar­auf ab, evi­denz­ba­sier­te Grund­la­gen für Ent­schei­dun­gen über die Res­sour­cen­al­lo­ka­ti­on und so­mit für die Ver­gü­tung von Lei­stun­gen zur Ver­fü­gung zu stel­len.


Um­ge­setzt wur­de lei­der noch nichts. Da­bei wä­re dies ge­mäss Clau­dio ei­ne gu­te Lö­sung, um die Ko­sten in den Griff zu be­kom­men.

Ein wei­te­rer Lö­sungs­an­satz lä­ge in der Über­prü­fung des KVG-Lei­stungs­ka­ta­logs: Wel­che Lei­stun­gen kön­nen und wol­len wir uns in Zu­kunft lei­sten? Be­nö­ti­gen wir ei­nen Bent­ley, um von A nach B zu fah­ren? Das sind sehr kri­ti­sche Fra­gen, vor de­nen sich Po­li­ti­ker scheu­en, da die Ak­zep­tanz bei den Wäh­lern, Ab­stri­che zu ma­chen, nicht sehr gross sein dürf­te.


Die zu­neh­men­de Ver­la­ge­rung nach dem Grund­satz «am­bu­lant vor sta­tio­när» von den teu­re­ren sta­tio­nä­ren zu den gün­sti­ge­ren am­bu­lan­ten Be­hand­lun­gen ist ge­samt­wirt­schaft­lich ge­wünscht und sinn­voll. Sta­tio­nä­re Lei­stun­gen wer­den von den Kan­to­nen mit­fi­nan­ziert, am­bu­lan­te Lei­stun­gen je­doch nicht.

Die sta­tio­nä­ren Ko­sten für me­di­zi­ni­sche Be­hand­lun­gen wer­den heu­te zu 55% durch die Kan­to­ne und zu 45% durch die Kran­ken­ver­si­che­run­gen ge­mein­sam ge­tra­gen. Die am­bu­lan­ten Ko­sten hin­ge­gen wer­den voll­stän­dig (100%) durch die Kran­ken­ver­si­che­rer und so­mit durch die Prä­mi­en ih­rer Ver­si­cher­ten ge­deckt. Die un­ter­schied­li­che Fi­nan­zie­rung führt folg­lich zu Prä­mi­en­er­hö­hun­gen, weil die am­bu­lan­ten Lei­stun­gen zu­neh­men. Ei­ne ein­heit­li­che Fi­nan­zie­rung könn­te hier ent­ge­gen­wir­ken und Fehl­an­rei­ze ver­hin­dern. Die «Ein­heit­li­che Fi­nan­zie­rung» (EFAS) ist seit 12 Jah­ren pen­dent.

Chan­cen der Di­gi­ta­li­sie­rung nut­zen

In ei­ner End­los­schlau­fe sind Po­li­tik und Bund dar­an, das Ge­sund­heits­we­sen krank zu re­gu­lie­ren. Ei­nen Aus­weg wür­de die Di­gi­ta­li­sie­rung der Ge­sund­heits­ver­sor­gung bie­ten: Ad­mi­ni­stra­ti­ve Auf­wän­de könn­ten ver­ein­facht, Trans­pa­renz im Sy­stem er­höht und die in­te­grier­te Ver­sor­gung um­fas­send rea­li­siert wer­den. Ob­schon die Co­ro­na-Krie­se in vie­len Be­rei­chen die Di­gi­ta­li­sie­rung be­schleu­nigt hat, hinkt das Schwei­zer Ge­sund­heits­we­sen bei der di­gi­ta­len Trans­for­ma­ti­on im in­ter­na­tio­na­len Ver­gleich hin­ter­her.


Ei­ne Stu­die von McK­in­sey und der ETH zeigt ei­ne mög­li­che Ko­sten­re­duk­ti­on von bis zu 8,2 Mrd. Fran­ken jähr­lich, das ent­spricht rund 1% des BIP. Für die Be­rech­nung sind in drei Grup­pen 26 di­gi­ta­le Ge­sund­heits­tech­no­lo­gi­en un­ter­sucht wor­den. Be­son­ders be­tont wer­den da­bei


  • die Mög­lich­kei­ten der Ef­fi­zi­enz­stei­ge­run­gen bspw. durch Au­to­ma­ti­sie­rung,
  • die di­gi­ta­le Ent­schei­dungs­un­ter­stüt­zung der Lei­stungs­er­brin­gen und Ko­sten­trä­ger so­wie
  • die Re­du­zie­rung der Pa­ti­en­ten­nach­fra­ge z.B. durch Da­ten­aus­tausch oder durch Selbst­be­hand­lung.

Bei der Di­gi­ta­li­sie­rung kann vor al­lem die Ef­fi­zi­enz ge­stei­gert wer­den:


  • ad­mi­ni­stra­ti­ve Auf­wän­de ver­ein­fa­chen
  • Trans­pa­renz im Sy­stem und die Ge­sund­heits­kom­pe­tenz der Be­völ­ke­rung er­hö­hen
  • In­te­grier­te Ver­sor­gung um­fas­send si­cher­stel­len


Lei­der schei­tert es am Da­ten­schutz, der den nö­ti­gen Tech­no­lo­gie­sprung ver­hin­dert. Es be­nö­tigt ei­ne neue Ge­set­zes­grund­la­ge, um die Di­gi­ta­li­sie­rung vor­an­zu­trei­ben. Das elek­tro­ni­sche Pa­ti­en­ten­dos­sier (EPD) wird nie voll­um­fäng­lich um­ge­setzt wer­den kön­nen, so­lan­ge nicht al­le Sta­ke­hol­der in­vol­viert sind und die recht­li­che Ba­sis für den Da­ten­aus­tausch an­ge­passt wird.

Irrungen und Wirrungen im VVG-Bereich

Das Ver­si­che­rungs­ver­trags­ge­setzt VVG re­gelt un­ter an­de­rem die Zu­satz­ver­si­che­run­gen, al­so Lei­stun­gen, die nicht in der ob­li­ga­to­ri­schen Grund­ver­si­che­rung ab­ge­deckt sind. Die letz­te Teil­re­vi­si­on wur­de vom Par­la­ment am 19. Ju­ni 2020 an­ge­nom­men und ist ab 1. Ja­nu­ar 2022 in Kraft ge­tre­ten.


Das VVG wird nicht von der FIN­MA über­wacht. Das heisst, ei­ne Preis­kon­trol­le fin­det nicht statt. Des­halb sah sich der Bund ge­zwun­gen, ein­zu­grei­fen. Die­se Re­gu­lie­rung führt un­wei­ger­lich da­zu, dass zu­künf­ti­ge Zu­satz­ver­si­che­rungs­pro­duk­te ein­ge­dämmt wer­den bzw. die An­ge­bot­sin­no­va­ti­on wird ein­ge­schränkt. Ver­si­che­rungs­an­bie­ter ha­ben kei­ner­lei An­rei­ze, neue Pro­duk­te im Be­reich der Zu­satz­ver­si­che­rung zu ent­wickeln.

Zu­sam­men­ge­fasst gibt es vier Punk­te, wel­che die Vor­stös­se aus der Po­li­tik auf­zei­gen:


Ko­sten­dämp­fungs­pa­ket: Da­bei wer­den we­der Men­ge noch An­ge­bot un­ter die Lu­pe ge­nom­men – der Fo­kus liegt nur auf den Ko­sten. Das ist lei­der sehr ein­sei­tig und wird we­nig ziel­füh­rend sein.


Neue Qua­li­täts­an­for­de­run­gen für Lei­stungs­er­brin­ger:  Die Qua­li­täts­an­for­de­run­gen stei­gen ste­tig. De­ren Ein­hal­tung wird im­mer auf­wän­di­ger: Neue Qua­li­täts­an­for­de­run­gen be­deu­ten mehr Kon­trol­le und dies wie­der­um mehr Ad­mi­ni­stra­ti­on, was wie­der­um hö­he­re Ko­sten be­deu­tet. Auch hier fehlt es auf der Sei­te der Re­gu­la­to­ren häu­fig an Fach­kom­pe­tenz, um Sinn­haf­tig­keit und Er­geb­nis­ori­en­tie­rung von neu­en Mass­nah­men kri­tisch zu hin­ter­fra­gen.


Glo­bal­bud­get: Durch die fest­ge­leg­ten Bud­gets pro Jahr kön­nen die Lei­stun­gen den Ver­si­cher­ten nicht mehr be­dürf­nis­ge­recht und zeit­nah er­bracht wer­den. Ist das Bud­get ei­nes Spi­tals für Knie­ope­ra­tio­nen bei­spiels­wei­se im Ok­to­ber er­reicht, müs­sen Pa­ti­en­tin­nen und Pa­ti­en­ten das näch­ste Jahr ab­war­ten, bis der Ein­griff durch­ge­führt wer­den kann.


Ver­stärk­te am­bu­lan­te Zu­las­sungs­steue­rung: Kan­to­ne be­schrän­ken die Zu­las­sung für Ärz­tin­nen und Ärz­te im am­bu­lan­ten Be­reich und er­schwe­ren die Zu­las­sung aus­län­di­scher Fach­kräf­te. Da­durch wird die Pro­ble­ma­tik des Ärz­te­man­gels vor al­lem in länd­li­chen Ge­bie­ten ver­stärkt.

Der re­gu­lier­te Wett­be­werb – Schön­fär­be­rei?

Hier ein paar Fak­ten zum «re­gu­lier­ten Wett­be­werb» im Schwei­zer Ge­sund­heits­we­sen:


  • Für die Stra­te­gie Ge­sund­heit2020 wur­den 102 Mass­nah­men de­fi­niert: 60 vom Staat, 41 von Pri­va­ten und 1 von der Be­völ­ke­rung. Das ein­zig mess­ba­re Ziel ist ei­ne Ko­sten­ein­spa­rung von 20%.
  • In der Ex­per­ten­grup­pe Ko­sten­dämp­fung wur­den 38 Mass­nah­men fest­ge­legt – mit kei­nem ein­zi­gen mess­ba­ren Ziel.
  • Neu kommt die Stra­te­gie Ge­sund­heit 2030 hin­zu.

«Das Ge­sund­heits­we­sen wä­re wohl bes­ser dran oh­ne Po­li­tik», mei­ne Clau­dio. Es bräuch­te Ent­schei­der in der Po­li­tik, die im Ge­sund­heits­we­sen tä­tig sind und selbst agie­ren möch­ten, oh­ne von den staat­li­chen Re­gu­la­to­ri­en auf­ge­hal­ten zu wer­den. Der re­gu­lier­te Wett­be­werb bringt kei­ne Lö­sun­gen. Die Fo­lie zeigt die heu­ti­ge Si­tua­ti­on: In der Ge­samt­heit der Mass­nah­men wird eher der Ein­druck ei­ner Plan­wirt­schaft denn ei­nes re­gu­lier­ten Wett­be­werbs er­weckt.  

Fa­zit

Dür­fen wir uns über­haupt ein Ur­teil dar­über bil­den, was wer an Lei­stun­gen er­hält? Um die Ko­sten in den Griff zu be­kom­men, müss­te das Ge­sund­heits­wei­sen grund­sätz­lich be­trach­tet wer­den: Wel­che Lei­stun­gen wol­len und kön­nen wir uns in Zu­kunft lei­sten? Wie kön­nen Pro­zes­se – vor al­lem die ad­mi­ni­stra­ti­ven – ver­ein­facht wer­den, oh­ne an Trans­pa­renz zu ver­lie­ren? Wie wirt­schaft­lich darf das Ge­sund­heits­we­sen ar­bei­ten – wie kann ein (ge­sun­der) Wett­be­werb er­reicht wer­den? Hier­für muss tie­fer ge­gra­ben wer­den.


Ge­wiss, man könn­te an der Kom­ple­xi­tät des Ge­sund­heits­we­sens fast ver­zwei­feln. Und zum Teil hat man den Ein­druck, dass Po­li­ti­ker und Kran­ken­ver­si­che­rer be­son­ders gut im Jam­mern sind. 😉 So kam der Vor­schlag zur staat­li­chen Ko­sten­brem­se vor we­ni­gen Jah­ren aus­ge­rech­net von ei­nem Kran­ken­ver­si­che­rer. Ist die La­ge denn der­art hoff­nungs­los, dass man die Ver­ant­wor­tung lie­ber an den Bund de­le­giert?


Clau­dio ist an­de­rer Mei­nung: Es gibt We­ge, bei de­nen die Ak­teu­re selbst an­packen, um ei­ne ef­fi­zi­en­te und gu­te Ver­sor­gung si­cher­zu­stel­len. Was nicht wirk­sam, zweck­mäs­sig und wirt­schaft­lich ist – wie bspw. die um­strit­te­nen Knie­spie­ge­lun­gen –, ge­hört nicht in ei­ne staat­li­che Grund-, son­dern in ei­ne pri­va­te Zu­satz­ver­si­che­rung, die sonst zu­neh­mend aus­ge­höhlt wird.


Ein­fach aus­ge­drückt: Man kommt auch mit ei­nem Mit­tel­klas­sen­wa­gen kom­for­ta­bel von A nach B. Nicht al­le möch­ten ei­nen Bent­ley fah­ren.


Lei­der wan­delt man bis da­to im Schwei­zer Ge­sund­heits­we­sen lie­ber wei­ter auf aus­ge­tre­te­nen Pfa­den, be­klagt sich über die bö­sen Ta­rif­part­ner, fürch­tet sich aber gleich­zei­tig vor al­lem, was nach et­was Wett­be­werb aus­sieht. Da darf man sich nicht wun­dern, wenn der Bund in das Va­ku­um vor­stösst. Wer macht den er­sten Schritt, da­mit im «re­gu­lier­ten Wett­be­werb» un­se­res Ge­sund­heits­we­sens wie­der mehr Wett­be­werb zur Gel­tung kommt? Clau­dio hat ihn be­reits ge­macht mit sei­nen in­ter­es­san­ten Ein­blicken beim QQ-Im­puls. Herz­li­chen Dank!

Die Ge­sund­heits­bran­che im Span­nungs­feld zwi­schen Po­li­tik und Un­ter­neh­mer­tum

Video und Präsentation QQ-Impuls

Wir ha­ben Dir den ge­sam­ten QQ-Im­puls auf­ge­zeich­net, so dass Du Dich auch im Nach­hin­ein über die­ses in­ter­es­san­te The­ma in­for­mie­ren kannst.


Zu­dem fin­dest Du hier die Prä­sen­ta­ti­on von Clau­dio Del­la Gi­a­co­ma.


Die ak­tu­el­len QQ-Im­pul­se fin­dest Du hier.

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